日本綜合経営協会スタッフblog

創業44年 日本で初めて講師派遣を専門に起業した日本綜合経営協会(東京)のスタッフblogです。

☆ヒューマンエラー・ヒューマンファクター

こんにちは。征夷大将軍です。

先日弊社お得意様ご主催、塚原利夫先生の講演に参加させていただきました。
今回は「21世紀、攻めの安全とは?~ヒューマンファクターの視点から~」のテーマで
90分お話してくださいましたので、その内容を少しご紹介いたします。

日本は狭い島国であるが、このように美しい川と山に囲まれた国はない。
村という存在の意義が強くなってきたころ、なにかあれば村八分で誰かを責め、処罰することで一件落着ということがあった。
生活環境の周辺に多くの川が流れていることから、日本人には水に流すことによってすべてがリセットできたような気になってしまうという民族性がある。

しかし、安全には攻めの姿勢が大事。受け身になったら負け戦となってしまう。
それはなぜかということについて話をしていきます、と講演スタート。


ヒューマンファクターという概念は、20世紀後半以降21世紀にかけて多くの業界へ普及していった。
最初に研究を始めたのは米国の航空宇宙。それが日本の同業界にも入ってくると、その後電力・原子力へも広がり、最近では医療業界へも広がっている。

この時代、物理的・技術的な問題はほとんど解決されており、安全の最後の砦となるのはそこにいる「人」。
しかし「人とはいかなる生き物なのか」を知らずして対策は立てられない。
人には良いところもあれば脆弱な部分もあり、そこを見極めた上で対策を立てる必要がある。


人間はもともとホモサピエンスという。
サピエンスとは考えるという意味。人間は思考に基づいて行動する生き物である。
安全対策を立てるためには、まず人間の脳が持つ三つの基本的特性を知ることが大事。

第一の特性は、思考回路を使う場合一度に二つのことを処理できないということ。
ご飯を食べながら新聞を読むことはできても、新聞を読みながらラジオのニュースを聞くことは難しい。

よく不注意という言葉が使われるが、ヒューマンファクター的に考えると「非注意」である。
非注意とは、真面目に仕事をするあまり一点を見過ぎて周りが見えなくなること。
一方不注意とは、「ここ注意して!」と言われたがまあいいかとボーっとしていること。
よって非注意と不注意では立てる対策が異なってくる。

ここで子どもたちがバスケットボールのパス回しをしている動画を見たのですが、
真面目に見ているのに気づけないこともあり、これが非注意なのか! ということがよくわかりました。

塚原先生は「非注意という基本的な構造を理解して、安全・品質管理をしてほしい。これが一つの攻め方、武器(ツール)である」と解説してくださいました。

続いて第二の特性は、楽をしたがるということ。
勝ち目のない相手とは戦わず、逃げて体力を温存するといったように、人間は生理的に楽をしたがるもの。一度に一つのことしか情報処理できないため、突発的な問題が発生した際いつでも対応できるようにと頭を空っぽにしている。
面倒なこと、勉強、考え事を苦手とする人がいるのは、もともと手抜きの原因が人間の特性の中にあるから。
つまり人間は誰しも手抜きをする生き物であり、どんな真面目な人間でも時と場合によっては手抜きをするものだと考えておく必要がある。

第三の特性は、脳は自己中心的に判断をするということ。
人間は見るもの聞くものを都合よく判断している。
例えば『本町』の読み方。「もとまち」?「ほんちょう」?『けいすけ』と聞いたとき、思い浮かぶ人物は誰?
それぞれ人によって答えが異なるのは、人が脳内の参考書にある物事だけで判断をしてしまうから。知らないものは情報として処理できず、自分に都合よく判断してしまう。
これがいわゆる思い込み。

では以上三つの特性を踏まえたうえで、何故ヒューマンエラーは発生してしまうのか?
ここでヒューマンファクターの基礎的なモデル『M-SHELモデル』をご紹介いただきましたが、文字だけでは伝わりにくいため、詳しくはご講演でお聞きください。


エラーは、その人にとって会社の環境や対人など様々なことが良くない/合っていない(不適合である)ために誘発されるもの。
そのため常に良い(適合)状態を維持できれば、エラーは少なくなる。

これを講演中の塚原先生ご自身に例えると…。
当日の会場は暑くもなく寒くもなく、適合状態だった。
しかし話しているうち体温が上がって暑くなり、不適合状態に。
ここで先生にとって良い環境=適合状態へ変えるためには、エアコンの温度を下げるなどの選択肢がある。だが暑いと思っていない人や座っている参加者にとっては寒くなってしまい、逆に不適合な環境となってしまう。


ではどうしたらいいか?
先生ご自身が上着を脱ぐ・ネクタイを取るなどして、適合状態を維持すればいい。
これが先生の考える安全管理の鉄則。

エラー誘発の要因は取り巻く環境の不適合によるもの。エラーは原因ではなく、環境の不適合・落とし穴があったことにより誘発された「結果」である。
つまりエラーを起こしたことそのものに対して「気を付けろ!」と言うのではなく、不適合たり得る落とし穴を埋める、もしくはそこに通じる道を封じることが大事。
不適合を発見したらその時点で手を打つことで、結果であるエラーは起こらなくなるのではないか。
このことを先生はKKK(きづき・きががり・解消活動)と呼んでいる。

事故・災害は決して偶然発生したものではなく、必然的に生じたもの。
不適合に繋がる特定のリスクが十分に管理されていなかったことが要因。
そのため本当の再発防止とは、エラーそのものへの対策ではなく、エラーを誘発した背後要因・落とし穴に対策を立てることである。


他にもヒューマンエラーや攻めの安全について詳しくお話ししてくださり、
事故などの現場での危機管理、安全管理の成功例・失敗例もご紹介いただきました。
これを『M-SHELモデル』に重ねて、そのエラーにはどんな対策が必要なのかを考えることで、より安全対策についての理解が深まります!

ちょっとしたダジャレを入れ笑いも交えつつ、動画や事例も盛り込まれているので、
あっという間の90分講演でした!
もし会社でお悩みのことがございましたら、詳細をご相談ください。
その問題に応じて内容をカスタマイズしてくださいます!

来年の安全大会での講師をお考えでしたら、是非ご検討いただければと思います。
お問合せをお待ちしております。



■塚原先生の過去ご紹介記事



■関連記事(安全大会におすすめ!講演レポート)
芳賀繁先生



矢部輝夫先生


天達武史先生


こんにちは、かにかまです🐙

先日、矢部輝夫先生のご講演を聞いてまいりました。
今回の講演テーマは『みんなで創る「安全」と「おもてなし」』。

鉄道業に40年以上携わってきた矢部先生。
首都圏のJRだけでも1日に使用する人数は約1400万人。今この瞬間に動いている列車は600本。
それを支えているJR社員は、1万2千人。すごいですね。

鉄道の安全性、信頼性は飛躍的に向上している。その1番いい例が新幹線。
開業してから数十年、お客様を乗せた新幹線が脱線したのはたった1度だけだそうです。
そんなシステムを作ったのも、管理しているのも、運用しているのも人。
では、その安全性や人はどう生まれたのかお話しますと講演スタート。

ヒューマンエラーによる事故は、約8000万回に1回の割合で起こる。
逆に言えば、7999万9999回は、無事に業務完遂できているという事。
これは“人のしなやかさ”によって生み出されている。

では、人のしなやかさとは一体何か。
実例として、昭和44年12月の北陸トンネル特急「日本海」列車火災事故を挙げられました。

当時の国鉄の規則では「トンネル内で火災が起きた場合は速やかに列車を停止させなければならない」と定めていた。
しかし、機関士は「トンネル内での停車は危険」と判断し、トンネルを脱出。
脱出後に緊急停車して、消火作業を行った結果、死傷者はゼロだった。
ところが国鉄は、この機関士の行為をマニュアル通りに従わなかったとして、運転規則違反により処分してしまった。

この火災から3年後、北陸トンネル急行「きたぐに」列車火災事故が発生。
その機関士はマニュアル通りの行動を行い、トンネル内で緊急停止をした。
結果、死亡者30名 負傷者714名と大きな事故につながってしまった。

人は常に変化する環境の中で仕事をしている。
マニュアル通りに仕事を進める事は大切だが、想定内の事故しか対応ができなくなってしまう。
今後は事故が起こってから対応を考える「守る安全」から「チャレンジする安全」へ切り替えていかなければならない、と提言されました。


他にも、矢部先生は鉄道整備株式会社(現JR東日本テクノハートTESSEI)にて
安全につながるための様々な改革を行いました。その一つで有名なのが「おもてなし」です。

テッセイは新幹線車両清掃の専門会社で、いわゆる「3K(きつい・汚い・危険)職場」と呼ばれていた。
かつてはスタッフの士気が上がらない、離職率の高い会社だったそうです。
いまや「奇跡の職場」といわれ、経済産業省の2012年度「おもてなし経営企業選」にも選ばれるほど。
米CNNは新幹線を7分で清掃する技を「7ミニッツ・ミラクル」と報じ、注目されています。

まず社員のモチベーションアップが必要と考えた先生は、仲間同士の挨拶を徹底。
さらにスタッフの地道な“良い行い”をリポートさせる「エンジェル・リポート」を導入。
スタッフ同士が認め合い、ほめ合う文化を作り上げた。
現場から上がる提案や気づきに丁寧に向き合い、ボトムアップによる課題解決にも尽力。

スタッフの制服も一新。
ジャージから爽やかな身だしなみにした事で乗客からも注目され、声をかけられるようになった。
達成感と誇りがスタッフのやる気に火をつけ、こうしてテッセイは新3K(「感謝・感激・感動)を実現しました。
最後にエンジェル・リポートを流して講演終了。こちらも必見です。

今回は安全大会でしたが、人材育成に関するご講演をはじめ。
「働き方改革」「スタッフ定着率」「職場内コミュニケーション」など様々なテーマでご対応いただけます。

優しいお人柄で、控室でも楽しく談笑させて頂きました。
お問い合わせ、お待ちしております!


以上です。


■関連記事
芳賀繁先生((株)社会安全研究所 技術顧問、 立教大学名誉教授)

山村武彦先生(防災システム研究所 所長、 防災・危機管理アドバイザー)


塚原利夫先生((有)日本ヒューマンファクター研究所 取締役副所長・教育開発研究室長)


若草物語です。大学時代の専攻は認知科学です。
弊社お得意様ご主催の安全講演会にお伺いし、芳賀繁先生のご講演を聴いてまいりました!
芳賀先生といえば、私の中での「いつか聴講させていただきたい先生」のお一人…
今年の2月末、その夢が叶いました。ありがとうございます。
20190523-1
芳賀繁先生のプロフィールと講演依頼はこちら

「ヒューマンエラーと安全マネジメント ~うっかりミスと違反はなぜ起きる・どう防ぐ~」 のテーマでご講演いただきました。
今回は鉄道関係の企業様がご主催ということで、鉄道の事例を随所に引用しながらの解説となりました。

まずはエラーの種類についての説明。3種類のエラーがあります。
①入力エラー(知覚・認知の失敗)… 聞き間違い・見間違い、勘違い、早とちりなど
②出力エラー(動作・操作のミス)… 動作の失敗、不注意など
③記憶エラー … やり忘れ、失念など

①入力エラーは、あまりコストをかけずに判断してしまうことが原因。
一部から全体を想像するのは人間の能力の一つではありますが、
それによりミスが引き起こされてしまうことも。
指さし確認や、言い換えての確認(14時半→午後2時30分)をすれば防ぐことができます。

②出力エラーは、慣れた動作をあまり考えることなくできてしまうのが原因。
ここで、参加者全員で動作ミスを体験しました。
「1分間の間に、平仮名の“お”をできるだけ速く、間違えないように書いてください。
しかし、多くの人が間違えて“あ”を書いてしまうので気をつけてください」
という先生のアナウンスの後、参加者それぞれで“お”をたくさん書きました。
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こちらは私が書いたものです。1行目の後半あたりでゲシュタルト崩壊が起き、
2行目はギリギリ持ちこたえましたが、3行目で字が崩れ、“み”を書いてしまいました。
この体験から「集中しても、注意喚起をしてもミスは起きてしまう」ということがわかります。
入力エラーとは異なり、気をつけようと思っていても起きるのが出力エラー。
「いつも通りやればミスが起こらない」設計にするのが一番いい対策だそうです。

③記憶エラーは文字通り、記憶に残らなかったり、思い出すことができなかったりが原因。
タイミングよく思い出すためには、メモや付箋、アラームなどを利用すればOK。
そもそも後回しにしないということも対策の一つです。(書いていて自分に刺さります…)

エラーの次は、ルール違反について。
エラーは過失ですが、ルール違反は故意に起こすもの。
その要因は、ルールを知らない・理解していないこと、納得していないこと、強制力がないこと。
なぜ違反する(リスクをおかす)のかを分析することが必要です。


続いては、テーマにもある「安全マネジメント」について。
安全マネジメントとは、エラー・違反をどうやって未然に防止するか?というもの。

これまでの安全マネジメントは、失敗の数を減らし、ゼロにすることが目標でした。
安全とは“失敗のない状態”であり、失敗の数で安全かどうかを判断していました。
しかし、マニュアルを決めて守らせるやり方には限界があります。
なぜならば、想定していなかった事象はマニュアルでは対応できないから。
そんな中で事故が起きると、さらにルールが増えて仕事がやりにくくなる…という悪循環に。

対して、新しい安全マネジメントは、成功の数を増やすことが目標です。
安全とは“成功が続く状態”であり、変化する状況の中で、自分で考えて臨機応変に対応し
成功を続ける能力が求められています。
そこで大切になってくるのが「しなやかな現場力」!
マニュアルを守ることはもちろん、マニュアルにないことでも、必要と思われれば
上からの指示がなくても自発的に行動していくことが求められます。
また、失敗事例だけに着目するのではなく、成功事例から学ぶことも大切です。
その成功は、必然だったのか?それとも、たまたま運よく成功に終わっただけなのか?
失敗しなかったからといって安心してはいけないですね。

最後に、聴講者の方からの質問にご回答いただき、ご講演終了となりました。


基本的には鉄道の現場作業に携わる方向けの内容でしたが
気をつけるべきことや求められる能力は、仕事内容に関わらず共通しているように思いました。
ミスをしないだけではなく、臨機応変に対応できるようになることが必要ですね。

ヒューマンエラーの原因や対策、そして安全について、改めて考えてみてはいかがでしょうか?
大変お忙しい講師ですので、お早めのご計画がおすすめです!

こんにちは、落武者(前世)です👹

年が明け、今年の安全大会・安全衛生大会に向けて
講師派遣のご相談をいただくことが増えてまいりました💭
そこで!講師の選定の際にお役立ていただければと思い、
過去の「安全大会」カテゴリのブログ記事をまとめてみました💪

各記事頭の星マークについて
★=講演レポート(スタッフが実際に講演を聞きに行って書いた記事です)
☆=講師ご紹介記事 となっております。

安全大会特集


●当社限定!
文字通り、「当社限定で」安全大会向け講演をお願いできる先生方です。
以下の方々以外にも、特別価格(!)でお引き受けいただける先生も・・・🙏
当社限定!缶詰博士・黒川勇人先生 安全大会でのご講演

ピラティス体験も!元競泳選手・伊藤華英先生のご講演



●ヒューマンエラー対策、危機管理など
「しっかりとしたエビデンスに基づいた、専門家・研究者のお話を」と
お考えの主催者様におすすめです📝

安全大会におすすめ!ヒューマンエラー対策の専門家・申紅仙先生のご紹介




●健康管理
安全は心身の健康があってこそ。
ストレッチなどを交えてご講演いただける先生も多く、飽きることなく聞いていただけます!

大平哲也先生の「笑いと健康」に関するご講演

平松類先生の講演と、最新書籍のご紹介!







●コミュニケーション
コミュニケーション不足は事故の元!
元気で明るいお人柄の先生が多いため、楽しいご講演になること間違いなし😆

スシローを変えた働き方改革とは?中野美加先生のご講演

心理学からみる安全のお話!晴香葉子先生のご講演レポート









●アナウンサー・キャスター
それぞれTVにて培ってきたご経験をもとに、健康やコミュニケーション等についてお話。
語り口は流石プロ!聞きやすさにも定評があります。

「NHKきょうの健康」元キャスター 久田直子先生の講演を聞いてきました

フリーアナウンサー荒生暁子先生のご講演を聴いてきました。

現在は神主としてご活躍!元NHKアナウンサー・宮田修先生のご講演を聴いてきました



●お笑い・落語
「毎年講義形式だけど、今年はちょっと変えてみたいなあ」とお考えの主催者様、
笑いにあふれた楽しいご講演を計画されたい主催者様に 特におすすめです!😂

コント山口君と竹田君 ご紹介 くりぃむしちゅーの師匠にあたるベテランコンビ!

あの歌手にそっくり!落語家 三遊亭多歌介師匠の 落語・ご講演



●異常気象・災害
昨今は異常気象による災害、地震被害が多く、専門の先生方もひっぱりだこ💨
TV番組出演の多い気象予報士の先生は特に人気です!

TBSひるおび!にご出演、気象予報士 森朗先生のご講演







●そのほか
他にも 元スポーツ選手の先生や鳶職人、イラストレーターさんまで・・・
個性豊かな先生方をご案内させていただいております💫

鳶職人・多湖弘明先生のご講演を聴いてきました

元スピードスケート選手 清水宏保先生の講演を聞いてきました。

イラストレーター 黒田クロ先生のご紹介



もちろんこの他にも、まだまだ多くの先生方をご案内可能です!!
ご指名の依頼はもちろんのこと、「今年はどうしよう・・・」とお悩みであれば
ご希望の内容(イメージ)・ご予算などの情報をお伺いし、
候補の方をご提案させていただきます。

詳しくは弊社HPより、お気軽にお問い合わせください🙆 お待ちしております。
お問い合わせ・ご依頼・ご相談はこちらから



どうもおっちょこちょいな征夷大将軍です。
(私自身はおっちょこちょいだとは思っていません!!)

先週イラストレーターの黒田クロ先生について、
若草物語氏とご講演を聞いてきましたので、少し紹介します😊
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黒田先生はデザイン学校に在学中に漫画家としてデビューした後、
漫画とユニークな書をミックスした「漫遊書」を創作されています。
御年70歳ですが、ご講演は年間200回を超え、弊社からの依頼も多数お引受けいただいております👏

今回のテーマは『事故災害を未然に防ぐ考え方』。
事故を起こさないように、まず自分が決めていることに気づくこと大事なのだそうです。
悪い方向にいくのは、悪いことを探しているから。
しかしこれを自分が決めていることに気づいていない。

この世のものは裏表なく、すべて関わり、つながっている。
しかし、タイミング(間)の取り方で、ズレが生じる。
夢や志を持って進もうとしても、
物事が成立する条件がそろわないと(間となる縁なければ)実現しない(因縁生起)。
その縁を誰と、何とつなげるかというのは自分が決め、つなげている。

事故も同じように、自分の行いのつながりによって起因する。
ある作業をする際、手順を描けている人は、違うことが起こったとしても、
それに気づいて対応することで、事故は防げる。
誰かに言われて行動したのではなく、自分の意識で動いた、という“意識”が大事であると、
お話されていました。

先生のお話の中には、いくつもの心理テストとクイズが盛り込まれ、
みなさん笑いながら聞かれていました。

テストの中の1つに、数名と手をつないで輪となり、黒田先生からの指示こなすものがあり、
そこで私はおっちょこちょい(らしい)という結果が出てしまいました(笑)
(心理テストの内容は詳しくお話できませんが、みなさんにも受けていただきたいです)

当日、素敵なプレゼントもいただきました✨✨
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(銀のリングはちょっとした手品で、ただいま若草が特訓しております😁)

⇓ 先生の他のご講演テーマ例はこちら ⇓
考え方がその人の人生を決める
どうして災害・事故はなくならないのか?
発想の転換〜見方・やり方・考え方 カエル〜

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