日本は狭い島国であるが、このように美しい川と山に囲まれた国はない。

村という存在の意義が強くなってきたころ、なにかあれば村八分で誰かを責め、処罰することで一件落着ということがあった。

生活環境の周辺に多くの川が流れていることから、日本人には水に流すことによってすべてがリセットできたような気になってしまうという民族性がある。

しかし、安全には攻めの姿勢が大事。受け身になったら負け戦となってしまう。

それはなぜかということについて話をしていきます、と講演スタート。

ヒューマンファクターという概念は、20世紀後半以降21世紀にかけて多くの業界へ普及していった。

最初に研究を始めたのは米国の航空宇宙。それが日本の同業界にも入ってくると、その後電力・原子力へも広がり、最近では医療業界へも広がっている。

この時代、物理的・技術的な問題はほとんど解決されており、安全の最後の砦となるのはそこにいる「人」。

しかし「人とはいかなる生き物なのか」を知らずして対策は立てられない。

人には良いところもあれば脆弱な部分もあり、そこを見極めた上で対策を立てる必要がある。

人間はもともとホモサピエンスという。

サピエンスとは考えるという意味。人間は思考に基づいて行動する生き物である。

安全対策を立てるためには、まず人間の脳が持つ三つの基本的特性を知ることが大事。

第一の特性は、思考回路を使う場合一度に二つのことを処理できないということ。

ご飯を食べながら新聞を読むことはできても、新聞を読みながらラジオのニュースを聞くことは難しい。

よく不注意という言葉が使われるが、ヒューマンファクター的に考えると「非注意」である。

非注意とは、真面目に仕事をするあまり一点を見過ぎて周りが見えなくなること。

一方不注意とは、「ここ注意して！」と言われたがまあいいかとボーっとしていること。

よって非注意と不注意では立てる対策が異なってくる。

ここで子どもたちがバスケットボールのパス回しをしている動画を見たのですが、

真面目に見ているのに気づけないこともあり、これが非注意なのか！　ということがよくわかりました。

塚原先生は「非注意という基本的な構造を理解して、安全・品質管理をしてほしい。これが一つの攻め方、武器（ツール）である」と解説してくださいました。

続いて第二の特性は、楽をしたがるということ。

勝ち目のない相手とは戦わず、逃げて体力を温存するといったように、人間は生理的に楽をしたがるもの。一度に一つのことしか情報処理できないため、突発的な問題が発生した際いつでも対応できるようにと頭を空っぽにしている。

面倒なこと、勉強、考え事を苦手とする人がいるのは、もともと手抜きの原因が人間の特性の中にあるから。

つまり人間は誰しも手抜きをする生き物であり、どんな真面目な人間でも時と場合によっては手抜きをするものだと考えておく必要がある。

第三の特性は、脳は自己中心的に判断をするということ。

人間は見るもの聞くものを都合よく判断している。

例えば『本町』の読み方。「もとまち」？「ほんちょう」？『けいすけ』と聞いたとき、思い浮かぶ人物は誰？

それぞれ人によって答えが異なるのは、人が脳内の参考書にある物事だけで判断をしてしまうから。知らないものは情報として処理できず、自分に都合よく判断してしまう。

これがいわゆる思い込み。

では以上三つの特性を踏まえたうえで、何故ヒューマンエラーは発生してしまうのか？

ここでヒューマンファクターの基礎的なモデル『M-SHELモデル』をご紹介いただきましたが、文字だけでは伝わりにくいため、詳しくはご講演でお聞きください。

エラーは、その人にとって会社の環境や対人など様々なことが良くない／合っていない（不適合である）ために誘発されるもの。

そのため常に良い（適合）状態を維持できれば、エラーは少なくなる。

これを講演中の塚原先生ご自身に例えると…。

当日の会場は暑くもなく寒くもなく、適合状態だった。

しかし話しているうち体温が上がって暑くなり、不適合状態に。

ここで先生にとって良い環境＝適合状態へ変えるためには、エアコンの温度を下げるなどの選択肢がある。だが暑いと思っていない人や座っている参加者にとっては寒くなってしまい、逆に不適合な環境となってしまう。

ではどうしたらいいか？

先生ご自身が上着を脱ぐ・ネクタイを取るなどして、適合状態を維持すればいい。

これが先生の考える安全管理の鉄則。

エラー誘発の要因は取り巻く環境の不適合によるもの。エラーは原因ではなく、環境の不適合・落とし穴があったことにより誘発された「結果」である。

つまりエラーを起こしたことそのものに対して「気を付けろ！」と言うのではなく、不適合たり得る落とし穴を埋める、もしくはそこに通じる道を封じることが大事。

不適合を発見したらその時点で手を打つことで、結果であるエラーは起こらなくなるのではないか。

このことを先生はKKK（きづき・きががり・解消活動）と呼んでいる。

事故・災害は決して偶然発生したものではなく、必然的に生じたもの。

不適合に繋がる特定のリスクが十分に管理されていなかったことが要因。

そのため本当の再発防止とは、エラーそのものへの対策ではなく、エラーを誘発した背後要因・落とし穴に対策を立てることである。

他にもヒューマンエラーや攻めの安全について詳しくお話ししてくださり、

事故などの現場での危機管理、安全管理の成功例・失敗例もご紹介いただきました。

これを『M-SHELモデル』に重ねて、そのエラーにはどんな対策が必要なのかを考えることで、より安全対策についての理解が深まります！

来年の安全大会での講師をお考えでしたら、是非ご検討いただければと思います。

お問合せをお待ちしております。